در چند ماه گذشته طرح تحول سلامت که یکی از مهمترین اقدامات موفق دولت یازدهم به شمار می‌رفت، دچار تغییراتی شده است. در همین رابطه اعلام شد افراد تحت پوشش این طرح، تنها در مراکز دولتی می‌توانند از خدمات بیمه سلامت استفاده کنند. همچنین در ادامه، برخی از داروهای بیماری‌های خاص از چرخه بیمه خارج و به یک‌باره هزینه بیماران نیازمند به این اقلام دارویی چندین برابر شد. در همین رابطه خبرنگار پارلمانی خبرگزاری موج با محمد نعیم امینی فرد نماینده مردم ایرانشهر در مجلس شورای اسلامی گفتگویی انجام داده است که در ادامه می‌خوانید:

در خصوص طرح تحول سلامت که باعث پوشش بیمه‌ای بیش از 9 میلیون نفر در کشور شد، توضیحاتی ارائه بفرمایید.

یکی از اهداف دولت در  طرح تحول سلامت، حفاظت مالی مردم بود. یعنی دولت در نظر داشت پرداخت از جیب را به نحوی سامان دهد که کمتر از قبل باشد. طبق آمار در سال 1392، پرداخت از جیب 40 درصد بود اما با اجرای طرح تحول سلامت به 28 تا 30 درصد رسید که در یک فراز دو تا سه ساله این رقم خوبی بود. این برنامه همان طور که اشاره کردید 9 و نیم میلیون نفر را در سراسر کشور تحت پوشش قرار داد.

در چند ماه گذشته طرح تحول سلامت با تغییراتی مواجه شد که اعتراضاتی را برانگیخت. از جمله اینکه امکان استفاده از دفترچه‌های سلامت تنها به مراکز دولتی محدود شد.علت این مساله چیست؟

یکی از مشکلات مربوط به همپوشانی صندوق‌های بیمه‌ای است. سال قبل ما در کمیسیون تلاش کردیم حداقل تجمیع مجازی‌ای از بیمه‌ها را داشته باشیم. اما متاسفانه مورد قبول مجلس واقع نشد. دلیل ما این بود که همپوشانی قابل توجهی بین صندوق‌ها بیمه‌ای وجود دارد که همین مساله علاوه بر افزایش یک سری هزینه‌های پرسنلی، ما را هم از تخمین دقیق هزینه‌هایی که مربوط به ارائه خدمات است ناتوان می‌کند. تا زمانیکه این همپوشانی صندوق‌های بیمه‌ای را به نحوی از بین نبریم، این مشکلات وجود دارد. البته منظور من تجمیع همه‌جانبه نیست. ولی با یکسان سازی سیاست‌های بیمه‌ای به خصوص در بخش خدمات پایه سلامت و ثبت کلیه اطلاعات از طریق نهادهای ذی‌ربط با کمک مرکز ملی آمار و همکاری سازمان‌های بیمه‌گر، می‌توان از این همپوشانی جلوگیری کنیم. 

علت خروج برخی از اقلام دارویی بیمارهای خاص از پوشش بیمه چیست؟  

سیستم پرداختی ما باید از طریق بیمه باشد و اگر یارانه‌ای تعلق می‌گیرد باید روی قیمت تمام شده نباشد بلکه از طریق سیستم بیمه‌ای اعمال شود که البته این اقدام در کشور ما انجام شد. اما مشکل این است که سیستم خدمات دارویی، درمانی و بهداشتی از طریق سیستمی مدون و براساس سطح‌بندی نیست. در حال حاضر هر فردی به هر نحوی که خودش صلاح بداند، تحت پوشش بیمه می‌تواند به هر سطحی از خدمات دسترسی داشته باشد که این روند عملا با توجه تجارب جهانی در دراز مدت قابل بقا نیست. لذا باید سطح‌بندی شود و افراد بر اساس آن خدمات دریافت کنند. مساله دارو هم به همین شکل است. دارو باید بر اساس تجویز منطقی و راهنمای بالینی که (باید حتما تدوین شود و جز الزامات وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر است) ارائه شود.

براساس مصوبه بیمه سلامت، افراد تحت پوشش از طریق مراکز دولتی می‌توانند خدمات دریافت کنند. که این مساله استنادش به مصوبات مجلس در برنامه ششم و قانون بودجه سالیانه برمی‌گردد. بر طبق این موارد افراد باید بر اساس آزمون وسع مشارکتی در پرداخت حق بیمه داشته باشند. البته آنجا تصریح شده افرادی که توان پرداخت حق بیمه ندارند باید مورد حمایت دولت قرار بگیرند. 

در واقع می‌خواهم بگویم تنها یک صندوق از شمول خدمات خصوصی خارج شده و بقیه صندوق‌ها امکان استفاده همزمان از خدمات مراکز دولتی و خصوصی دارند. با این حال این نکته مهم است که اگر ما دست به سطح‌بندی خدمات نزنیم و راهنمای بالینی را تدوین نکنیم، امکان خارج شدن سایر صندوق‌ها از شمول بیمه وجود دارد. 

خروج اقلام دارویی از حمایت سازمان‌های بیمه‌گر به چه صورت است؟ آیا باید با نهاد خاصی هماهنگی شود؟

ما در کمیسیون بهداشت گزارش دقیقی نداریم که کدام اقلام دارویی از بیمه خارج شده‌اند. اما سازمان‌های بیمه‌گر هم خود مستقیما نمی‌توانند دست به این کار بزنند. باید شورای عالی بیمه ورود یا خروج یک دارو را از سبد پوشش بیمه همگانی تایید کنند. 

بر همین اساس این مساله از سازمان بیمه سلامت استفسار شده و آنها هم به مواد قانونی در برنامه ششم استناد کرده‌اند. با این حال من مطمئن نیستم که اجرای این قانون به کاهش هزینه‌ها در سیستم بیمه‌ای منجر شود. اگرچه ممکن است خدمات سرپایی هزینه‌ها را کاهش دهد ولی با توجه به اینکه در سیستم‌های دولتی خدمات تمام وقت ارائه می‌کنیم احتمال افزایش هزینه‌ها وجود دارد و ممکن است عملا نظر سازمان بیمه سلامت عملیاتی نشود.همچنین باید ارزیابی صورت گیرد که این کار چه تاثیری بر حفاظت مالی مردم دارد.

آیا کمیسیون بهداشت و درمان مجلس به این موضوع ورود کرده است؟

رئیس سازمان بیمه سلامت توضیحاتی را در کمیسیون ارائه کرده است و قرار شد که این سازمان برآورد دقیق‌تری داشته باشد که آیا این راهبرد به کاهش هزینه در سطح بستری منجر می‌شود؟ یا خیر. لذا باید بگویم که کمیسیون حساسیت کافی در این باره دارد و پیگیری لازم را انجام می‌دهد.

فقط در صورت تجویز دارو براساس راهنمای بالینی امکان کاهش هزینه‌های پزشکی وجود دارد

برای جلوگیری از تکرار خروج داروها از پوشش بیمه، نیاز به اصلاح قانون داریم؟

برنامه ششم نقشه راه پنج ساله است و اگر خلاف برنامه نیاز به اصلاحی باشد باید دو سوم نمایندگان مجلس به آن رای بدهند. از طرفی باید توجه داشته باشیم مشارکت شهروندان در پرداخت حق سرانه بیمه خود یک اصل پذیرفته شده است. الان به این شکلی که ما داریم در طرح سرانه بیمه عمل می‌کنیم، عملا هیچ تفاوتی بین افرادی که توانایی پرداخت دارند و افرادی که هیچ توانایی ندارند و یا درصدی از توانایی را دارند قائل نمی‌شویم و این باعث کاهش قدرت صندوق بیمه‌ای خاصی که مسئول ارائه خدمات است می‌شود. نتیجه این وضعیت انباشت مطالبات از بیمه و کاهش کیفیت خدمات خواهد شد. از طرفی عدم مشارکت در پرداخت سرانه بیمه ولو ناچیز، منجر به درمان‌های القایی می‌شود.

ما قرار است تجویز منطقی دارو را داشته باشیم و تجویز منطقی بر اساس راهنمای بالینی باید باشد که این مساله به کاهش هزینه می‌انجامد. یعنی در واقع دارو به طرز صحیح و به افرادی که نیاز دارند ارائه می‌شود. 

اجرای طرح دهان و دندان می‌تواند هزینه‌های دندانپزشکی را کاهش دهد 

در حالی که بحث دندان یکی از مسائل مهم برای بهداشت افراد محسوب می‌شود و مخارج بالایی هم به خانواده‌ها تحمیل می‌کند، چرا دولت تلاش نکرده این حوزه تحت پوشش بیمه‌ای قرار بگیرد؟

پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی در تمام دنیا یک چالش است و فقط مربوط به ما نیست. وقتی چنین عضوی از بدن ضریب بیماری و صدمه نزدیک به 100 درصد داشته باشد، طبیعتا بیمه‌ها تمایلی به پوشش آن ندارند.

یک فرد 32 دندان دارد که تمامی آن‌ها در تمام طول زندگی‌اش با احتمال ضربه و پوسیدگی روبرو است. بر این اساس فقط پاره ای از بیمه‌های تکمیلی قادر هستند که در شرایط کنونی این خدمات را پوشش بدهند. اما با ارائه خدمات پایه‌ای به صورت پله به پله، تا حدی از هزینه‌های درمانی کاست. امسال هم طرح تحول دهان و دندان وزارت بهداشت و درمان مطرح شد که شامل خدمات پیشگیری و پایه‌ای می‌شود که هزینه‌های زیادی را متوجه بیمه نمی‌کند.