مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: پس از رفع همپوشانی‌ها، کاهش بار مراجعه برای دریافت این خدمات را داشتیم. البته مفهوم آن کاهش خدمات نیست، بلکه دیگر باید افرادی که نیازمند نیستند خودشان هزینه را پرداخت کنند. در راستای رفع همپوشانی‌ها در بیمه روستاییان پیش‌بینی می‌شود تا پایان امسال ۶۰۰ هزار رفع همپوشانی خواهیم داشت.

به گزارش خبرگزاری موج، طاهر موهبتی،  مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست هم اندیشی با خبرنگاران در اظهاراتی درباره وضعیت پرداختی‌های این سازمان به ارایه دهندگان خدمات سلامت، اظهار کرد: شرایط خاصی بر کشور حاکم است که بر تمام بخش‌ها اثرگذار است؛ گرچه رویکرد مجلس و دولت همچنان حمایت از حوزه سلامت است. سازمان بیمه سلامت از بابت سال ۹۷ حدود ۲ماه‌ و نیم به داروخانه‌های خصوصی و حدود ۳ ماه به بخش دولتی و ۴ ماه به بخش خصوصی بدهکار است. البته تراز مالی سال ۹۷ بسته شده و خوشبختانه با اوضاع حاکم، مدیریت هزینه خوبی صورت گرفت. در عین حال تلاش ما بر آن بوده که به گروه‌های هدف و نیازمند فشاری وارد نشود.

وضعیت بدهی و پرداختی‌های بیمه سلامت به مراکز درمانی و داروخانه‌ها

وی افزود: برای آنکه در تراز مالی سال ۹۸ مشکلی پیش نیاید، ما پرداخت‌های خود در سال جاری را شروع کردیم و بدهی فروردین ماه بخش دولتی و خصوصی و اردیبهشت ماه داروخانه‌ها را پرداخت کرده‌ایم. البته این به معنای آن نیست که بدهی باقی مانده از سال ۹۷ پرداخت نمی‌شود. البته طبق قانون ما اجازه داریم سه ماه اسناد را بررسی کنیم. بدهی اصلا خوب نیست، اما بیمه سلامت نسبت به سایر کشور و سایر سازمان‌های بیمه‌گر وضعیت بهتری دارد.

مددجویان کمیته امداد برای دریافت دفترچه بیمه سلامت اقدام کنند

موهبتی در خصوص افراد تحت پوشش کمیته امداد که طبق تفاهم‌نامه‌ای قرار بر صدور دفترچه بیمه سلامت برای آنها بود، گفت: قرار بود تا آخر اردیبهشت این افراد با مراجعه به دفاتر پیشخوان نسبت به صدور دفترچه بیمه اقدام کنند، اما از آنجایی که گویی مردم عادت کردند تا زمانی که بیمار نشدند به فکر دفترچه بیمه نباشند، در حال حاضر ۳۹۰ هزار نفر مراجعه کرده‌اند و حدود ۴۰۰ هزار نفر دیگر باید برای دریافت دفترچه مراجعه کنند. به همین دلیل مهلت صدور و دریافت دفترچه بیمه سلامت برای افراد تحت پوشش کمیته امداد را تا آخر خرداد ماه تمدید  کردیم، اما از ابتدای تیرماه این فرصت دیگر تمدید نشد و دیگر این افراد با کارت کمیته امداد پذیرش نخواهند شد و باید نسبت به دریافت دفترچه بیمه سلامت اقدام کنند. اگر فردی نیاز به مراجعه به پزشک و بستری داشته باشد برای اولین بار می‌تواند با معرفی‌نامه به مراکز ارائه خدمت مراجعه کند، اما این معرفی‌نامه یک ماهه بوده و قابل تمدید نیست. پس باید هرچه سریع‌تر اقدام به دریافت دفترچه کنند.

وی افزود: از این افراد خواهش می‌کنیم سریع‌تر نسبت به دریافت دفترچه اقدام کنند. این اتفاق بسیار خوبی برای حفظ شان مددجویان کمیته امداد است. این افراد دیگر نباید نشان‌دار باشند. این ادغام، اقدام مناسبی در جهت تجمیع منابع هم بود.

موهبتی ادامه داد: مهم‌ترین مشکل ما در یک مقطع زمانی، سقف کنترل خدمات بود. در حال حاضر در کلیه مراکز طرف قرارداد خدمات ام آر آی، سی تی اسکن و سونوگرافی کنترل می‌شود.

وزارت بهداشت در راهنمای بالینی اعلام کرده است افراد هر ۱۸۰ روز یکبار می‌توانند از این خدمات استفاده کنند، اما چون زیرساخت آی‌تی کامل نبود این دستورالعمل به درستی اجرا نمی‌شد. در حال حاضر در حدود ۴۰ هزار مرکز ام آر آی طرف قرارداد ما کنترل سقف خدمات انجام می‌شود. این تنها برای مدیریت منابع نیست، بلکه در راستای صیانت بیمه شده نیز هست تا در معرض تشعشع اضافی قرار نگیرد.

پیش‌بینی رفع ۶۰۰هزار هم‌پوشانی بیمه‌ای تا پایان امسال

موهبتی در خصوص رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای نیز گفت: پس از رفع همپوشانی‌ها، کاهش بار مراجعه برای دریافت این خدمات را داشتیم. البته مفهوم آن کاهش خدمات نیست، بلکه دیگر باید افرادی که نیازمند نیستند خودشان هزینه را پرداخت کنند. در راستای رفع همپوشانی‌ها در بیمه روستاییان پیش‌بینی می‌شود تا پایان امسال ۶۰۰ هزار رفع همپوشانی خواهیم داشت.

رسیدگی الکترونیکی به اسناد در ۲۱۰ بیمارستان دولتی

موهبتی افزود: رسیدگی الکترونیک اسناد در سال گذشته با شهر اصفهان اجرایی و حدود شش ماه به صورت پایلوت اجرا شد. ما طرح را در ۲۱۰ بیمارستان دولتی شروع کردیم و پیش‌بینی می‌کنیم که در کلیه بیمارستان‌های دولتی رسیدگی الکترونیکی اسناد انجام شود، اما نیاز است که به بخش خصوصی بسط پیدا کند.

وی ادامه داد: در طرح تحول سلامت در دو بسته وزارت رفاه و در سایر بسته‌های ارائه خدمات، وزارت بهداشت متولی است. یکی از اقدامات صورت گرفته افزایش تعرفه برای گروه‌های پزشکی بود؛ چراکه تعرفه‌ها واقعی نبوده و هنگام انتخاب رشته اثرگذار بود. این اقدام باعث برقراری عدالت بین رشته‌ای هم شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت به اقدام انجام شده در قالب طرح تحول نظام سلامت برای پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه، افزود: در حوزه بیمه سه رکن اساسی مردم، سازمان‌های بیمه‌گر و حکومت وجود دارد که اگر قرار باشد بار پرداختی از جیب هریک کاهش یابد، به معنای افزایش فشار مالی بر دو رکن دیگر است. پیش‌بینی از مراجعه به بیمه رایگان در قالب طرح تحول سلامت برای حدود پنج میلیون نفر صورت گرفته بود، اما ۱۱ میلیون نفر در این قالب بیمه شدند که در این بین بسیاری افراد نیازمند نبودند. این طرح، طرح خوبی بود، اما باید اصلاحاتی بر آن انجام و ایرادات برطرف شود. زمانی که بیمه ایرانیان رایگان بود، حدود ۴ میلیون و ۳۰۰ هزار نفر جمعیت بیمه ایرانیان بود. زمانی که افراد ملزم به پرداخت وجه ۶هزارتومانی حق بیمه شدند، این عدد به ۴هزار نفر تقلیل یافت که امروز در حالی که این حق بیمه به ۵۰ درصد افزایش یافته است، حدود ۷۰۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه ایرانیان هستند که این نشان می‌دهد این افراد تمکن مالی دارند و باید جلوی سوء استفاده‌ها را گرفت.

وی در خصوص بیمه افراد مجهول‌الهویه گفت: این افراد که تحت پوشش سازمان بهزیستی هستند می‌توانند برای دریافت خدمات بستری با معرفی نامه ما به مراکز ارائه خدمت مراجعه کنند، اما مدت این معرفی نامه سه ماهه بوده و پس از آن باید احراز هویت فرد از طریق مراجع قضایی پیگیری شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت مجددا در خصوص بدهی سازمان‌های بیمه‌گر گفت: بیمه‌ها همیشه بدهکار بوده‌اند چه قبل و چه بعد از طرح تحول سلامت؛ پس نمی‌توان گفت این طرح تاثیری بر میزان بدهی‌ها داشته است. ما پیش بینی می‌کردیم در سال ۹۷ حدود ۱۳ هزار میلیارد بدهی داشته باشیم، اما خوشبختانه این اتفاق نیفتاد و مدیریت هزینه خوبی از زمان دکتر هاشمی صورت گرفت که در زمان دکتر نمکی قوت گرفت.